Facilitación neuromuscular
Propioceptiva (FNP).
La FNP se define mejor si se
describen antes los términos individuales.
Propioceptivo atiende a
los estímulos generados en
un organismo mediante el movimiento de sus tejidos. Por neuromuscular
se
entiende los nervios y músculos. Facilitación
describe
la aceleración de cualquier proceso natural.
Esto se logra reduciendo la resistencia de los nervios mediante
un estímulo, permitiendo que un segundo estímulo evoque
una respuesta con mayor facilidad. En conjunto, la FNP
se define como los métodos que favorecen o aceleran la respuesta
del mecanismo neuromuscular mediante la estimulación del
propioceptor.
La FNP se inicia cuando
un mecanismo neuromuscular deficiente genera patrones de movimiento o
posiciones ineficaces o alteradas. El tratamiento con FNP tiene varios
objetivos. Un objetivo principal consiste en restablecer o mejorar las respuestas
posturales o los patrones normales de movimiento. Las exigencias específicas se
emplean para facilitar un efecto directo sobre el grupo de músculos asignados o
un efecto directo sobre los músculos sinergistas o antagonistas del grupo
asignado.
Principios neurofisiológicos
Actividad muscular
Los
grupos de músculos se clasifican como agonistas, antagonistas, neutralizadores,
ortostáticos y fijadores. En un mismo patrón de movimiento pueden actuar varios
grupos de músculos en sinergia para crear un movimiento específico.
Los
agonistas actúan generando movimiento, mientras que los antagonistas se relajan
para que pueda darse el movimiento.
Los
neutralizadores inhiben la posibilidad de que un músculo realice más de una acción.
Los músculos ortostáticos estabilizan el tronco y la porción proximal de las
extremidades, y los fijadores mantienen estables las articulaciones.6
Las
contracciones musculares se clasifican como dinámicas (isotónicas) o estáticas
(isométricas). En el caso de las contracciones isotónicas, la intención del
paciente es moverse; con las contracciones isométricas, la intención es
mantener una posición o conservar la estabilidad. Las contracciones dinámicas
son concéntricas (acortamiento activo de un músculo), excéntricas (elongación
activa de un músculo) o isotónicas mantenidas (un término de la FNP) donde la intención
del paciente es moverse, sin que se produzca movimiento. Las contracciones
estáticas son aquellas en las que no se produce movimiento alguno.
Diagonales de movimiento
El
movimiento se produce simultáneamente en tres planos de movimiento durante la
actividad motora normal. Debido a la relación entre agonistas y antagonistas
del sistema nervioso, cada componente se asocia con un movimiento antagonista:
v Flexión
frente a extensión.
v Abducción
frente a aducción en las extremidades y movimiento lateral en el tronco.
v Rotación
interna frente a rotación externa.
Las
combinaciones de estos componentes operan juntas para producir las diagonales
de movimiento (es decir, la vía innata en que se facilita la respuesta
máxima del tronco y las extremidades). Hay dos diagonales de movimiento para cada
parte principal del cuerpo: la cabeza, el cuello y la porción superior del
tronco; la porción inferior del tronco; las extremidades superiores, y las
extremidades inferiores. Aunque las diagonales del movimiento se hayan aislado para
facilitar su descripción, los patrones diagonales de la cabeza, el cuello y el
tronco se producen simultáneamente con los patrones diagonales de las
extremidades.
Los patrones normales
coordinados de movimiento, que facilitan la máxima producción, tienen dirección
diagonal con componentes espirales. Estos patrones reflejan la relación funcional
del tronco y las extremidades en deportes y actividades laborales
Las diagonales de
movimiento son útiles durante el tratamiento.
El terapeuta debe
depender de estos patrones funcionales normales de movimiento para identificar
la cualidad de las contracciones, la amplitud del movimiento (ADM) y los
deterioros o limitaciones funcionales. Pueden identificarse los patrones
alterados de movimiento mediante el uso de patrones de facilitación, de los que
se hablará en la sección sobre la Ejecución del tratamiento.
EVALUACIÓN
El éxito
de la fisioterapia se mide por la mejora de la función física. Una exploración
o evaluación objetivas y subjetivas permiten diagnosticar los deterioros y
limitaciones funcionales. Durante la exploración, las capacidades del paciente
se evalúan en las siguientes áreas:
Alteraciones
en la movilidad
Ø Movilidad:
Capacidad para iniciar y detener el movimiento voluntario.
Ø Movilidad
controlada: Sincronización adecuada y reclutamiento equilibrado del tronco y
los grupos de músculos de las porciones proximal y distal de las extremidades, y
permitir el movimiento coordinado y armónico de la amplitud funcional del
movimiento.
Ø ADM
articular y de los tejidos blandos: Suficiente ADM articular y de los tejidos
blandos del tronco y las extremidades para las actividades funcionales.
Alteraciones en la
fuerza o el momento
§ Tono: Suficiente tono
postural para ofrecer estabilidad en los segmentos del tronco y la porción
proximal de las extremidades, pero no tan extrema como para evitar el movimiento
armónico, coordinado y voluntario.
§ Reclutamiento:
Suficiente reclutamiento de unidades motoras durante la actividad funcional.
Alteraciones en la
resistencia física
¬ Adecuada preparación
cardiovascular, aumento de la atención, y potencial de fuerza neuromuscular
para completar actividades repetitivas o en secuencia.
Alteraciones en el
equilibrio y la coordinación
µ Presencia de
adecuadas reacciones de equilibrio y enderezamiento.
µ Sincronización
adecuada en sentido proximal a distal.
µ Capacidad suficiente
para iniciar, detener, acelerar, desacelerar o invertir el movimiento necesario
para realizar funciones expertas.
Movimientos.
ü La flexión se
acompaña de rotación externa, supinación y desviación radial de la muñeca.
ü La extensión se
acompaña de rotación interna, pronación y desviación cubital de la muñeca.
ü La abducción se
acompaña de extensión de la muñeca.
ü La aducción se
acompaña de flexión de la muñeca.
ü La extensión de la
muñeca se acompaña de extensión de los dedos.
ü La flexión de la
muñeca se acompaña de flexión de los dedos.
ü La abducción se
acompaña de rotación interna y eversión del pie.
ü La aducción se
acompaña de rotación externa e inversión del pie.
ü La flexión de la
cadera se acompaña de dorsiflexión del pie.
ü La extensión de la
cadera se acompaña de flexión plantar del pie.
ü La flexión plantar se
acompaña de flexión de los dedos del pie.
ü La dorsiflexión se
acompaña de extensión de los dedos del pie.
Movimientos combinados de las extremidades
Ø 
Simétricos: se
ejecutan movimientos al mismo tiempo.
Ø Asimétricos: se
ejecutan movimientos hacia un lado al mismo tiempo.
Ø Recíprocos: se ejecutan
movimientos en direcciones opuestas al mismo tiempo.
Ø Movimientos
combinados de las extremidades superiores e inferiores
Ø Ipsolaterales: las
extremidades del mismo lado se mueven en la misma dirección al mismo tiempo.
Ø Contralaterales: las
extremidades se mueven hacia lados contrarios en la misma dirección al mismo
tiempo.
Ø Diagonal recíproca:
las extremidades contralaterales se mueven en la misma dirección al mismo
tiempo mientras las extremidades contralaterales opuestas se mueven en
dirección opuesta.
Principios de la FNP
1. Todos los seres
humanos presentan potenciales que no se desarrollan por completo.
La actividad motora
está limitada por la capacidad física del individuo y es inherente y depende de
las respuestas neuromusculares previamente aprendidas.
Sin embargo, las
personas normales tienen un potencial enorme y sin explotar, que tal vez se
desarrolle mediante influjos medioambientales y decisiones voluntarias o se
explote durante episodios estresantes. Basándose en esta filosofía, el terapeuta
siempre intenta tratar la función, motivar al paciente para conseguir niveles
más altos, y usar los puntos fuertes del paciente para reducir al mínimo su
debilidad.
2. El desarrollo
motor normal avanza en dirección cervicocaudal a proximodistal. El desarrollo del
movimiento se produce primero en la cabeza y el cuello, luego en el tronco y
finalmente en las extremidades. El movimiento se desarrolla de los
puntos proximales a distales. Durante el tratamiento, la cabeza y el
cuello se tratan primero porque influyen en el patrón de movimiento del
cuerpo. A continuación, se trata el tronco, porque aporta las bases de
la función. Después de conseguir el control adecuado de la cabeza, el
cuello y eltronco, hay que desarrollar destrezas motoras finas.
3. El comportamiento
motor inicial está dominado por la actividad refleja.
El comportamiento
motor maduro se refuerza o mantiene con mecanismos reflejos posturales.
Durante el tratamiento, los reflejos se facilitan para sostener los
músculos débiles eligiendo una posición específica, iniciando parte de
una actividad o patrón funcionales, o implicando la cabeza y tronco en
los patrones de las extremidades.
4. El desarrollo
motor presenta tendencias cíclicas como evidencia la alternancia de la
dominancia entre flexores y extensores.
Durante la actividad
funcional, los movimientos alternan entre flexión y extensión. Esta
relación recíproca lleva a la estabilidad y el equilibrio de las
posiciones. Durante el tratamiento, puede facilitarse la relación
recíproca de los flexores y los extensores para restablecer la
estabilidad y el equilibrio.
5. Actividad
encaminada a un objetivo y compuesta de movimientos recíprocos.
Los movimientos
normales son rítmicos y opuestos. Los movimientos opuestos establecen un
equilibrio entre actividades y un equilibrio e interacción entre
antagonistas. El tratamiento debe facilitar el movimiento en ambas direcciones
para mejorar la función.
6. Los movimientos y
posiciones normales dependen de la sinergia y una interacción equilibrada de
antagonistas.
El movimiento
funcional depende de un equilibrio de la actividad refleja, la dominancia
de los músculos flexores y extensores y los movimientos opuestos.
Durante el tratamiento, los desequilibrios entre estos factores se
corrigen para restablecer los patrones normales de movimiento y las
respuestas posturales. Esto puede conseguirse realizando transiciones
entre posiciones (p. ej., movimientos rodados opuestos, volteos de
decúbito supino a posición sedente o viceversa, mediante patrones
recíprocos u opuestos).
7. El desarrollo del
comportamiento motor se expresa en una secuencia ordenada de patrones totales
de movimiento y posición.
El comportamiento
motor se desarrolla en una secuencia específica. Durante el desarrollo, las
bases iniciales proporcionan la base de funciones más complejas. El comportamiento
motor avanza de forma ordenada de movilidad a estabilidad, a movilidad controlada
y a destreza o función, creando un repertorio diverso de comportamiento motor.
Los movimientos combinados del cuello, tronco y extremidades también avanzan en
una secuencia específica.
El tratamiento debe
avanzar de forma similar. A menudo se emplean niveles de desarrollo básicos
para hacer hincapié en la estabilidad proximal, mejorar el equilibrio y favorecer
una mayor sentido de la seguridad. A medida que se consigue el éxito, la
sofisticación de la tarea avanza hasta el mismo nivel de desarrollo y otra
posición más avanzada.
8. El desarrollo
motor normal presenta una secuencia ordenada, pero le falta la calidad en cada
paso (resultados superpuestos).
Aunque el desarrollo
del comportamiento motor es secuencial, una actividad no se perfecciona
antes de iniciar otra actividad más avanzada; se produce una superposición.
Durante el tratamiento, esta superposición puede emplearse para
facilitar el progreso. Se pueden practicar actividades más difíciles con
posiciones de desarrollo más básicas, mientras que las tareas más
sencillas quizá se practiquen en posturas más avanzadas.
9. La mejoría de la
capacidad motora depende del aprendizaje motor.
El aprendizaje motor
mejora mediante el empleo de aferencias multisensoriales. Los estímulos
auditivos, visuales y táctiles se emplean para mejorar el aprendizaje.
Distintos tonos de
claves auditivas pueden influir a la reacción muscular. Las claves verbales
influyen en la calidad de la respuesta del paciente. Las claves táctiles
proporcionan dirección y ánimo. El tratamiento que recurre a estas aferencias multisensoriales
mejora las oportunidades de aprender, con lo cual se potencia el progreso del
paciente a una capacidad funcional más completa.
10. La frecuencia de
la estimulación y la repetición de la actividad se emplean para favorecer y
retener el aprendizaje motor y para el desarrollo de la fuerza y la resistencia
físicas.
El proceso de
aprendizaje motor requiere repeticiones o practicar la tarea que debe
aprenderse. Las tareas terapéuticas necesitan ofrecer la transferencia
apropiada del procesamiento, el proceso por el cual el aprendiz adopta un
modo para resolver problemas comparables con el último rendimiento.
De este modo, el aprendizaje
mejora mediante tareas repetitivas, y mediante un programa de ejercicio
terapéutico repetitivo. Las variaciones de los ejercicios repetitivos pueden incluir
la recuperación de cierta secuencia motora, la ejecución de una acción concreta
en variedad de contextos medioambientales y la ejecución de un modo anticipador
de control en oposición a un modo reactivo de control.
11. Las actividades
dirigidas a un objetivo junto con las técnicas de facilitación se emplean para
acelerar el aprendizaje de los patrones de deambulación y las actividades de
autoasistencia.
Durante el tratamiento
se establecen continuamente objetivos funcionales realistas para el paciente.
Los objetivos del paciente se integran en la toma de decisiones para establecer
un vínculo más cercano para cubrir un objetivo común.
Las actividades que
tienen sentido para el paciente se integran con mayor eficacia en el
aprendizaje motor.
Las intervenciones
del tratamiento que abordan el deterioro en sí ofrecen estos rasgos:
• Modificación del
entorno.
• Educación y
compensación del deterioro.
• Tratamiento encaminado
a cambiar las capacidades neuromusculares del individuo.
La FNP es una
herramienta valiosísima para esta estrategia final. El éxito de la ejecución
depende de los conocimientos del terapeuta de anatomía, biomecánica, filosofía
del ejercicio y teorías del control motor y el aprendizaje motor.
El terapeuta puede
elegir la aplicación de los patrones de facilitación, los procedimientos y las
técnicas de facilitación.
Los patrones de
facilitación, el rasgo más familiar de la FNP, aportan el marco para el aprendizaje
del movimiento. Los procedimientos definen los métodos de la
manipulación manual y facilitan los impulsos aferentes. Las técnicas de facilitación
se aplican a los grupos de músculos agonistas y antagonistas para tratar
deterioros neuromusculares concretos.
Planificación
del tratamiento.
1)
Diagnóstico de la alteración o limitación
funcional.
Basándose
en una evaluación sistemática subjetiva y objetiva, se diagnostican los deterioros
y limitaciones funcionales. Se establecen objetivos a corto y largo plazo.
2)
Elección del patrón o función. Se toma
una decisión sobre tratar directamente la limitación funcional (p. ej.,
mediante deambulación resistida, movilidad en la cama) o identificar un
componente deficiente que, cuando se aborde, mejorará el objetivo funcional.
3)
Elección de la tarea. La tarea
tiene que ser transferida adecuadamente. Se toma la decisión para que el
paciente haga algo de lo siguiente:
v El patrón
o función completos.
v Una
«tarea parcial» o patrón limitado de movimiento, que es una subserie o porción
naturales de la tarea asignada.
v Una tarea
«de entrenamiento adaptativo», en la que se practica una versión más fácil de
la función asignada.
4)
Aplicación de una técnica. Se elige
una técnica encaminada al deterioro o limitación funcional observados. Se
aplica la técnica al patrón de movimiento.
5)
Reevaluación de las respuestas y ajustes de los estímulos. A medida que se
observa la respuesta del paciente, los estímulos facilitadores se ajustan para
potenciar su efecto. También se ha comprobado que la variación de la tarea es
beneficiosa para el aprendizaje. Eso puede conseguirse cambiando el nivel de
desarrollo de la tarea para aumentar su dificultad. Tal vez se escoja otra tarea,
para tratar el mismo y otro deterioro relacionado.
6)
Integración en la función. El paso final
consiste en integrar las mejoras de la técnica en la función. Si se ha
practicado un estiramiento, o tareas de fortalecimiento o coordinación, el paciente
tiene posibilidad de aplicar las mejoras de modo funcional.
Patrones de facilitación
El
conocimiento de los patrones normales de movimiento funcional del cuerpo
permite al terapeuta identificar los patrones alterados. Durante el
tratamiento, el terapeuta puede dar indicaciones y oponer resistencia a los
patrones diagonales, espirales del cuello, el tronco o las extremidades (es
decir, las diagonales de movimiento) para favorecer una respuesta máxima de los
grupos de músculos y que el paciente obtenga mejorías funcionales. Voss y Adler
han descrito detalladamente este método. Los patrones de facilitación son
ejercicios resistidos manualmente que crean las diagonales de movimiento
aunando pares de patrones antagonistas, lo cual crea una vía de movimientos opuestos
y usa la relación entre agonistas y antagonistas del sistema nervioso mientras
se aplican las técnicas
Procedimientos
La FNP es
un método de terapia manual para la rehabilitación funcional con pautas específicas
sobre los procedimientos de manipulación del paciente. Los procedimientos básicos
de la facilitación comprenden la posición y mecánica del cuerpo, los contactos
manuales, la resistencia manual y máxima, la irradiación, claves verbales y
visuales, la tracción y aproximación, el estiramiento y la sincronización.
COLOCACIÓN Y MECÁNICA DEL CUERPO
Hay que
colocarlo en el plano diagonal o de tratamiento siempre que sea posible. Los
hombros y caderas se orientan hacia la dirección del movimiento. La colocación de
los antebrazos en este plano es especialmente importante.
Esta
colocación ofrece la mejor mecánica para aportar estímulos manuales. Los
efectos deseados de los contactos y la resistencia manuales pueden alterarse
mediante una desviación ligera de esta posición.
CONTACTOS MANUALES
El terapeuta
emplea contactos sobre los músculos agonistas para fortalecer la contracción o
dirigir el movimiento. Las investigaciones demuestran que los impulsos
aferentes de contacto sobre un grupo de músculos facilita ese músculo mediante
una vía polisináptica.13 El movimiento requiere una respuesta dinámica del
tronco y los segmentos proximal y distal de las extremidades en sinergia; por
tanto, los contactos manuales pueden aplicarse a cualquiera de estas áreas para
aportar facilitación. Para conseguir el contacto, el terapeuta suele usar la
presa lumbrical, un jalón de la FNP.
Esto
ayuda a mantener el sentido unidireccional del contacto y las claves.
El punto
de contacto manual es ligeramente distinto en cada persona por las variaciones
en la estructura anatómica y el control neuromuscular. El terapeuta necesita
identificar el punto específico de contacto manual. Esta localización es el punto
en que se facilita una respuesta máxima en la dirección correcta. El contacto
manual empleado para facilitar estos patrones individuales varía durante el
tratamiento, dependiendo de la respuesta deseada del movimiento y la necesidad de hacer hincapié
en la facilitación. Los contactos deben aportar
al paciente una sensación de seguridad y al terapeuta
una palanca para aplicar resistencia adecuada y estímulos táctiles durante el movimiento deseado.
El terapeuta puede
planear un efecto directo, ejerciendo contacto sobre el grupo asignado, o un
efecto indirecto, ejerciendo contacto sobre el sinergista o los antagonistas del
grupo asignado. El terapeuta debe aplicar entonces las aferencias adecuadas
para la respuesta deseada.3 Hay otras variaciones:
• ADM de un patrón.
• Velocidad de
contracción.
• Tipo de contracción
muscular.
• Número de
repeticiones.
• Dirección y cantidad
de resistencia para hacer énfasis.
RESISTENCIA MANUAL Y
MÁXIMA
Un
principio del ejercicio terapéutico clásico, demostrado por Delorme, es que la contrarresistencia
al movimiento mejora la activación muscular. En la FNP, la dirección, calidady
cantidad de resistencia se ajustan para generar una respuesta coordinada, bien
para la estabilidad (es decir, prensiones), bien para la facilidad,
coordinación y ritmo del movimiento.
La
resistencia debe ser apropiada para generar irradiación y facilitar la función. La cantidad
de resistencia aplicada a una contracción dinámica (isotónica) no debe ser mayor
que la contrarresistencia que permite la ADM completa. Para una contracción
estática (isométrica), el terapeuta debe ir aumentando gradualmente la
contrarresistencia tolerada sin vencer ni superar el aguante del
paciente.
Para pensar en cuándo
aplicar contrarresistencia, debe tenerse en cuenta el objetivo del tratamiento:
• Potencia o
resistencia física
• Calidad del
movimiento
• Presencia de
espasticidad
Técnicas de facilitación
Con sus
fundamentos en el trabajo neurofisiológico de
Sherrington,
las técnicas de FNP de la facilitación se desarrollaron para conectar con el
circuito del sistema nervioso.
Se
aplique a patrones formales o a movimientos funcionales, el terapeuta manipula
con destreza las respuestas reflejas y los patrones predecibles de la facilitación
y la inhibición. Estas técnicas se basan en los principios de Sherrington de:
• Irradiación:
La energía se canaliza de los grupos de
Músculos
o patrones más fuertes a los más débiles.
• Inducción
sucesiva: El aumento de la respuesta del agonista se produce después de la
contracción de su antagonista.
• Inervación
recíproca: La facilitación del agonista provoca
la
inhibición simultánea de los antagonistas.
Estas
técnicas se muestran como auxiliares valiosos en otros métodos de tratamiento como
la movilización articular, la liberación miofascial y los ejercicios de
estabilización. Se adaptan también en el ejercicio acuático, la medicina
deportiva y otros medios terapéuticos. Son posibles técnicas• Iniciación rítmica.
• Estiramientos y
contracciones repetidas.
• Inversión de
antagonistas: movimientos opuestos dinámicos, movimientos opuestos estabilizadores,
estabilización rítmica.
• Sustentación y
relajación.
• Contracción y
relajación.
• Combinación de
contracciones isotónicas.
Las técnicas
encaminadas a facilitar el grupo de músculos agonistas se abordan en las siguientes
secciones. La información sobre los objetivos básicos de las técnicas se
acompaña de un ejemplo clínico y explicaciones para su puesta en práctica.
Cada ejemplo contiene
una descripción sobre la colocación del paciente, las órdenes verbales, los
contactos manuales, estiramiento, repeticiones y sincronismo, y cómo hacer elecciones
conscientes para facilitar al máximo el resultado deseado.
CONTRACCIONES REPETIDAS
La
adición temporal y la espacial son claves para la facilitación y la reeducación
del movimiento. La adición espacial es producto de la superposición simultánea
de múltiples aferentes facilitadores para favorecer la activación de una
respuesta máxima (es decir, colocación, contracciones, contrarresistencia, estiramiento
y estímulos verbales). En el caso de la adición temporal, la facilitación se
produce al agrupar aferentes repetidos para favorecer la respuesta deseada.16
La
técnica de las contracciones repetidas elonga repetidamente los grupos de músculos
agonistas para reintroducir la respuesta refleja. El terapeuta debe oponer
resistencia a la respuesta al estiramiento. La sincronización de las claves
verbales también es fundamental para el éxito.
Cuando el
estiramiento del terapeuta se produce en la amplitud de mayor elongación, la técnica
se denomina estiramiento repetido. Cuando se produce el reestiramiento dentro
de la ADM activo, se denomina contracciones repetidas.
Cuando se
practica en la amplitud media, esta técnica ayuda a redirigir el patrón de
movimiento del paciente. A medida que se obtenga una nueva amplitud, el
terapeuta tal vez quiera facilitar una contracción dinámica (isotónica)
estabilizadora sumando una ligera aproximación y pidiendo al paciente que aguante.
La técnica puede reiniciarse después de
aguantar con un reestiramiento.
Las contracciones
repetidas pueden usarse para:
• Ayudar a iniciar el
movimiento.
• Fortalecer el patrón
de movimiento del agonista desde una amplitud elongada.
• Fortalecer el patrón
de movimiento del agonista dentro de la ADM activo disponible.
• Redirigir el
movimiento dentro de un patrón o tarea.
Bibliografias
Ø Carrie M. Hall(2006)Ejercicio terapueutico recuperación
funcional Paidotribo México
