Facilitación Neuromuscular Propioceptiva

Facilitación neuromuscular Propioceptiva (FNP).

La FNP se define mejor si se describen antes los términos individuales. Propioceptivo atiende a los estímulos generados en un organismo mediante el movimiento de sus tejidos. Por neuromuscular se entiende los nervios y músculos. Facilitación describe la aceleración de cualquier proceso natural. Esto se logra reduciendo la resistencia de los nervios mediante un estímulo, permitiendo que un segundo estímulo evoque una respuesta con mayor facilidad. En conjunto, la FNP se define como los métodos que favorecen o aceleran la respuesta del mecanismo neuromuscular mediante la estimulación del propioceptor.

La FNP se inicia cuando un mecanismo neuromuscular deficiente genera patrones de movimiento o posiciones ineficaces o alteradas. El tratamiento con FNP tiene varios objetivos. Un objetivo principal consiste en restablecer o mejorar las respuestas posturales o los patrones normales de movimiento. Las exigencias específicas se emplean para facilitar un efecto directo sobre el grupo de músculos asignados o un efecto directo sobre los músculos sinergistas o antagonistas del grupo asignado.

Principios neurofisiológicos

Actividad muscular

Los grupos de músculos se clasifican como agonistas, antagonistas, neutralizadores, ortostáticos y fijadores. En un mismo patrón de movimiento pueden actuar varios grupos de músculos en sinergia para crear un movimiento específico.

Los agonistas actúan generando movimiento, mientras que los antagonistas se relajan para que pueda darse el movimiento.

Los neutralizadores inhiben la posibilidad de que un músculo realice más de una acción. Los músculos ortostáticos estabilizan el tronco y la porción proximal de las extremidades, y los fijadores mantienen estables las articulaciones.6

Las contracciones musculares se clasifican como dinámicas (isotónicas) o estáticas (isométricas). En el caso de las contracciones isotónicas, la intención del paciente es moverse; con las contracciones isométricas, la intención es mantener una posición o conservar la estabilidad. Las contracciones dinámicas son concéntricas (acortamiento activo de un músculo), excéntricas (elongación activa de un músculo) o isotónicas mantenidas (un término de la FNP) donde la intención del paciente es moverse, sin que se produzca movimiento. Las contracciones estáticas son aquellas en las que no se produce movimiento alguno.

Diagonales de movimiento

El movimiento se produce simultáneamente en tres planos de movimiento durante la actividad motora normal. Debido a la relación entre agonistas y antagonistas del sistema nervioso, cada componente se asocia con un movimiento antagonista:

v  Flexión frente a extensión.

v  Abducción frente a aducción en las extremidades y movimiento lateral en el tronco.

v  Rotación interna frente a rotación externa.

Las combinaciones de estos componentes operan juntas para producir las diagonales de movimiento (es decir, la vía innata en que se facilita la respuesta máxima del tronco y las extremidades). Hay dos diagonales de movimiento para cada parte principal del cuerpo: la cabeza, el cuello y la porción superior del tronco; la porción inferior del tronco; las extremidades superiores, y las extremidades inferiores. Aunque las diagonales del movimiento se hayan aislado para facilitar su descripción, los patrones diagonales de la cabeza, el cuello y el tronco se producen simultáneamente con los patrones diagonales de las extremidades.

Los patrones normales coordinados de movimiento, que facilitan la máxima producción, tienen dirección diagonal con componentes espirales. Estos patrones reflejan la relación funcional del tronco y las extremidades en deportes y actividades laborales

Las diagonales de movimiento son útiles durante el tratamiento.

El terapeuta debe depender de estos patrones funcionales normales de movimiento para identificar la cualidad de las contracciones, la amplitud del movimiento (ADM) y los deterioros o limitaciones funcionales. Pueden identificarse los patrones alterados de movimiento mediante el uso de patrones de facilitación, de los que se hablará en la sección sobre la Ejecución del tratamiento.

EVALUACIÓN

El éxito de la fisioterapia se mide por la mejora de la función física. Una exploración o evaluación objetivas y subjetivas permiten diagnosticar los deterioros y limitaciones funcionales. Durante la exploración, las capacidades del paciente se evalúan en las siguientes áreas:

Alteraciones en la movilidad

Ø  Movilidad: Capacidad para iniciar y detener el movimiento voluntario.

Ø  Movilidad controlada: Sincronización adecuada y reclutamiento equilibrado del tronco y los grupos de músculos de las porciones proximal y distal de las extremidades, y permitir el movimiento coordinado y armónico de la amplitud funcional del movimiento.

Ø  ADM articular y de los tejidos blandos: Suficiente ADM articular y de los tejidos blandos del tronco y las extremidades para las actividades funcionales.

Alteraciones en la fuerza o el momento

§  Tono: Suficiente tono postural para ofrecer estabilidad en los segmentos del tronco y la porción proximal de las extremidades, pero no tan extrema como para evitar el movimiento armónico, coordinado y voluntario.

§  Reclutamiento: Suficiente reclutamiento de unidades motoras durante la actividad funcional.

Alteraciones en la resistencia física

¬  Adecuada preparación cardiovascular, aumento de la atención, y potencial de fuerza neuromuscular para completar actividades repetitivas o en secuencia.

Alteraciones en el equilibrio y la coordinación

µ  Presencia de adecuadas reacciones de equilibrio y enderezamiento.

µ  Sincronización adecuada en sentido proximal a distal.

µ  Capacidad suficiente para iniciar, detener, acelerar, desacelerar o invertir el movimiento necesario para realizar funciones expertas.

Movimientos.

ü  La flexión se acompaña de rotación externa, supinación y desviación radial de la muñeca.

ü  La extensión se acompaña de rotación interna, pronación y desviación cubital de la muñeca.

ü  La abducción se acompaña de extensión de la muñeca.

ü  La aducción se acompaña de flexión de la muñeca.

ü  La extensión de la muñeca se acompaña de extensión de los dedos.

ü  La flexión de la muñeca se acompaña de flexión de los dedos.

ü  La abducción se acompaña de rotación interna y eversión del pie.

ü  La aducción se acompaña de rotación externa e inversión del pie.

ü  La flexión de la cadera se acompaña de dorsiflexión del pie.

ü  La extensión de la cadera se acompaña de flexión plantar del pie.

ü  La flexión plantar se acompaña de flexión de los dedos del pie.

ü  La dorsiflexión se acompaña de extensión de los dedos del pie.

Movimientos combinados de las extremidades

Ø  Simétricos: se ejecutan movimientos al mismo tiempo.

Ø  Asimétricos: se ejecutan movimientos hacia un lado al mismo tiempo.

Ø  Recíprocos: se ejecutan movimientos en direcciones opuestas al mismo tiempo.

Ø  Movimientos combinados de las extremidades superiores e inferiores

Ø  Ipsolaterales: las extremidades del mismo lado se mueven en la misma dirección al mismo tiempo.

Ø  Contralaterales: las extremidades se mueven hacia lados contrarios en la misma dirección al mismo tiempo.

Ø  Diagonal recíproca: las extremidades contralaterales se mueven en la misma dirección al mismo tiempo mientras las extremidades contralaterales opuestas se mueven en dirección opuesta.

Principios de la FNP

1. Todos los seres humanos presentan potenciales que no se desarrollan por completo.

La actividad motora está limitada por la capacidad física del individuo y es inherente y depende de las respuestas neuromusculares previamente aprendidas.

Sin embargo, las personas normales tienen un potencial enorme y sin explotar, que tal vez se desarrolle mediante influjos medioambientales y decisiones voluntarias o se explote durante episodios estresantes. Basándose en esta filosofía, el terapeuta siempre intenta tratar la función, motivar al paciente para conseguir niveles más altos, y usar los puntos fuertes del paciente para reducir al mínimo su debilidad.

2. El desarrollo motor normal avanza en dirección cervicocaudal a proximodistal. El desarrollo del movimiento se produce primero en la cabeza y el cuello, luego en el tronco y finalmente en las extremidades. El movimiento se desarrolla de los puntos proximales a distales. Durante el tratamiento, la cabeza y el cuello se tratan primero porque influyen en el patrón de movimiento del cuerpo. A continuación, se trata el tronco, porque aporta las bases de la función. Después de conseguir el control adecuado de la cabeza, el cuello y eltronco, hay que desarrollar destrezas motoras finas.

3. El comportamiento motor inicial está dominado por la actividad refleja.

El comportamiento motor maduro se refuerza o mantiene con mecanismos reflejos posturales. Durante el tratamiento, los reflejos se facilitan para sostener los músculos débiles eligiendo una posición específica, iniciando parte de una actividad o patrón funcionales, o implicando la cabeza y tronco en los patrones de las extremidades.

4. El desarrollo motor presenta tendencias cíclicas como evidencia la alternancia de la dominancia entre flexores y extensores.

Durante la actividad funcional, los movimientos alternan entre flexión y extensión. Esta relación recíproca lleva a la estabilidad y el equilibrio de las posiciones. Durante el tratamiento, puede facilitarse la relación recíproca de los flexores y los extensores para restablecer la estabilidad y el equilibrio.

5. Actividad encaminada a un objetivo y compuesta de movimientos recíprocos.

Los movimientos normales son rítmicos y opuestos. Los movimientos opuestos establecen un equilibrio entre actividades y un equilibrio e interacción entre antagonistas. El tratamiento debe facilitar el movimiento en ambas direcciones para mejorar la función.

6. Los movimientos y posiciones normales dependen de la sinergia y una interacción equilibrada de antagonistas.

El movimiento funcional depende de un equilibrio de la actividad refleja, la dominancia de los músculos flexores y extensores y los movimientos opuestos. Durante el tratamiento, los desequilibrios entre estos factores se corrigen para restablecer los patrones normales de movimiento y las respuestas posturales. Esto puede conseguirse realizando transiciones entre posiciones (p. ej., movimientos rodados opuestos, volteos de decúbito supino a posición sedente o viceversa, mediante patrones recíprocos u opuestos).

7. El desarrollo del comportamiento motor se expresa en una secuencia ordenada de patrones totales de movimiento y posición.

El comportamiento motor se desarrolla en una secuencia específica. Durante el desarrollo, las bases iniciales proporcionan la base de funciones más complejas. El comportamiento motor avanza de forma ordenada de movilidad a estabilidad, a movilidad controlada y a destreza o función, creando un repertorio diverso de comportamiento motor. Los movimientos combinados del cuello, tronco y extremidades también avanzan en una secuencia específica.

El tratamiento debe avanzar de forma similar. A menudo se emplean niveles de desarrollo básicos para hacer hincapié en la estabilidad proximal, mejorar el equilibrio y favorecer una mayor sentido de la seguridad. A medida que se consigue el éxito, la sofisticación de la tarea avanza hasta el mismo nivel de desarrollo y otra posición más avanzada.

8. El desarrollo motor normal presenta una secuencia ordenada, pero le falta la calidad en cada paso (resultados superpuestos).

Aunque el desarrollo del comportamiento motor es secuencial, una actividad no se perfecciona antes de iniciar otra actividad más avanzada; se produce una superposición. Durante el tratamiento, esta superposición puede emplearse para facilitar el progreso. Se pueden practicar actividades más difíciles con posiciones de desarrollo más básicas, mientras que las tareas más sencillas quizá se practiquen en posturas más avanzadas.

9. La mejoría de la capacidad motora depende del aprendizaje motor.

El aprendizaje motor mejora mediante el empleo de aferencias multisensoriales. Los estímulos auditivos, visuales y táctiles se emplean para mejorar el aprendizaje.

Distintos tonos de claves auditivas pueden influir a la reacción muscular. Las claves verbales influyen en la calidad de la respuesta del paciente. Las claves táctiles proporcionan dirección y ánimo. El tratamiento que recurre a estas aferencias multisensoriales mejora las oportunidades de aprender, con lo cual se potencia el progreso del paciente a una capacidad funcional más completa.

10. La frecuencia de la estimulación y la repetición de la actividad se emplean para favorecer y retener el aprendizaje motor y para el desarrollo de la fuerza y la resistencia físicas.

El proceso de aprendizaje motor requiere repeticiones o practicar la tarea que debe aprenderse. Las tareas terapéuticas necesitan ofrecer la transferencia apropiada del procesamiento, el proceso por el cual el aprendiz adopta un modo para resolver problemas comparables con el último rendimiento.

De este modo, el aprendizaje mejora mediante tareas repetitivas, y mediante un programa de ejercicio terapéutico repetitivo. Las variaciones de los ejercicios repetitivos pueden incluir la recuperación de cierta secuencia motora, la ejecución de una acción concreta en variedad de contextos medioambientales y la ejecución de un modo anticipador de control en oposición a un modo reactivo de control.

11. Las actividades dirigidas a un objetivo junto con las técnicas de facilitación se emplean para acelerar el aprendizaje de los patrones de deambulación y las actividades de autoasistencia.

Durante el tratamiento se establecen continuamente objetivos funcionales realistas para el paciente. Los objetivos del paciente se integran en la toma de decisiones para establecer un vínculo más cercano para cubrir un objetivo común.

Las actividades que tienen sentido para el paciente se integran con mayor eficacia en el aprendizaje motor.

Las intervenciones del tratamiento que abordan el deterioro en sí ofrecen estos rasgos:

• Modificación del entorno.

• Educación y compensación del deterioro.

• Tratamiento encaminado a cambiar las capacidades neuromusculares del individuo.

La FNP es una herramienta valiosísima para esta estrategia final. El éxito de la ejecución depende de los conocimientos del terapeuta de anatomía, biomecánica, filosofía del ejercicio y teorías del control motor y el aprendizaje motor.

El terapeuta puede elegir la aplicación de los patrones de facilitación, los procedimientos y las técnicas de facilitación.

Los patrones de facilitación, el rasgo más familiar de la FNP, aportan el marco para el aprendizaje del movimiento. Los procedimientos definen los métodos de la manipulación manual y facilitan los impulsos aferentes. Las técnicas de facilitación se aplican a los grupos de músculos agonistas y antagonistas para tratar deterioros neuromusculares concretos.

Planificación del tratamiento.

1)    Diagnóstico de la alteración o limitación funcional.

Basándose en una evaluación sistemática subjetiva y objetiva, se diagnostican los deterioros y limitaciones funcionales. Se establecen objetivos a corto y largo plazo.

2)    Elección del patrón o función. Se toma una decisión sobre tratar directamente la limitación funcional (p. ej., mediante deambulación resistida, movilidad en la cama) o identificar un componente deficiente que, cuando se aborde, mejorará el objetivo funcional.

3)    Elección de la tarea. La tarea tiene que ser transferida adecuadamente. Se toma la decisión para que el paciente haga algo de lo siguiente:

v  El patrón o función completos.

v  Una «tarea parcial» o patrón limitado de movimiento, que es una subserie o porción naturales de la tarea asignada.

v  Una tarea «de entrenamiento adaptativo», en la que se practica una versión más fácil de la función asignada.

4)    Aplicación de una técnica. Se elige una técnica encaminada al deterioro o limitación funcional observados. Se aplica la técnica al patrón de movimiento.

5)    Reevaluación de las respuestas y ajustes de los estímulos. A medida que se observa la respuesta del paciente, los estímulos facilitadores se ajustan para potenciar su efecto. También se ha comprobado que la variación de la tarea es beneficiosa para el aprendizaje. Eso puede conseguirse cambiando el nivel de desarrollo de la tarea para aumentar su dificultad. Tal vez se escoja otra tarea, para tratar el mismo y otro deterioro relacionado.

6)    Integración en la función. El paso final consiste en integrar las mejoras de la técnica en la función. Si se ha practicado un estiramiento, o tareas de fortalecimiento o coordinación, el paciente tiene posibilidad de aplicar las mejoras de modo funcional.

Patrones de facilitación

El conocimiento de los patrones normales de movimiento funcional del cuerpo permite al terapeuta identificar los patrones alterados. Durante el tratamiento, el terapeuta puede dar indicaciones y oponer resistencia a los patrones diagonales, espirales del cuello, el tronco o las extremidades (es decir, las diagonales de movimiento) para favorecer una respuesta máxima de los grupos de músculos y que el paciente obtenga mejorías funcionales. Voss y Adler han descrito detalladamente este método. Los patrones de facilitación son ejercicios resistidos manualmente que crean las diagonales de movimiento aunando pares de patrones antagonistas, lo cual crea una vía de movimientos opuestos y usa la relación entre agonistas y antagonistas del sistema nervioso mientras se aplican las técnicas

Procedimientos

La FNP es un método de terapia manual para la rehabilitación funcional con pautas específicas sobre los procedimientos de manipulación del paciente. Los procedimientos básicos de la facilitación comprenden la posición y mecánica del cuerpo, los contactos manuales, la resistencia manual y máxima, la irradiación, claves verbales y visuales, la tracción y aproximación, el estiramiento y la sincronización.

COLOCACIÓN Y MECÁNICA DEL CUERPO

Hay que colocarlo en el plano  diagonal  o de tratamiento siempre que sea posible. Los hombros y caderas se orientan hacia la dirección del movimiento. La colocación de los antebrazos en este plano es especialmente importante.

Esta colocación ofrece la mejor mecánica para aportar estímulos manuales. Los efectos deseados de los contactos y la resistencia manuales pueden alterarse mediante una desviación ligera de esta posición.

CONTACTOS MANUALES

El terapeuta emplea contactos sobre los músculos agonistas para fortalecer la contracción o dirigir el movimiento. Las investigaciones demuestran que los impulsos aferentes de contacto sobre un grupo de músculos facilita ese músculo mediante una vía polisináptica.13 El movimiento requiere una respuesta dinámica del tronco y los segmentos proximal y distal de las extremidades en sinergia; por tanto, los contactos manuales pueden aplicarse a cualquiera de estas áreas para aportar facilitación. Para conseguir el contacto, el terapeuta suele usar la presa lumbrical, un jalón de la FNP.

Esto ayuda a mantener el sentido unidireccional del contacto y las claves.

El punto de contacto manual es ligeramente distinto en cada persona por las variaciones en la estructura anatómica y el control neuromuscular. El terapeuta necesita identificar el punto específico de contacto manual. Esta localización es el punto en que se facilita una respuesta máxima en la dirección correcta. El contacto manual empleado para facilitar estos patrones individuales varía durante el tratamiento, dependiendo de la respuesta deseada del movimiento y la necesidad de hacer hincapié en la facilitación. Los contactos deben aportar al paciente una sensación de seguridad y al terapeuta una palanca para aplicar resistencia adecuada y estímulos táctiles durante el movimiento deseado.

El terapeuta puede planear un efecto directo, ejerciendo contacto sobre el grupo asignado, o un efecto indirecto, ejerciendo contacto sobre el sinergista o los antagonistas del grupo asignado. El terapeuta debe aplicar entonces las aferencias adecuadas para la respuesta deseada.3 Hay otras variaciones:

• ADM de un patrón.

• Velocidad de contracción.

• Tipo de contracción muscular.

• Número de repeticiones.

• Dirección y cantidad de resistencia para hacer énfasis.

RESISTENCIA MANUAL Y MÁXIMA

Un principio del ejercicio terapéutico clásico, demostrado por Delorme, es que la contrarresistencia al movimiento mejora la activación muscular. En la FNP, la dirección, calidady cantidad de resistencia se ajustan para generar una respuesta coordinada, bien para la estabilidad (es decir, prensiones), bien para la facilidad, coordinación y ritmo del movimiento.

La resistencia debe ser apropiada para generar irradiación y facilitar la función. La cantidad de resistencia aplicada a una contracción dinámica (isotónica) no debe ser mayor que la contrarresistencia que permite la ADM completa. Para una contracción estática (isométrica), el terapeuta debe ir aumentando gradualmente la contrarresistencia tolerada sin vencer ni superar el aguante del

paciente.

Para pensar en cuándo aplicar contrarresistencia, debe tenerse en cuenta el objetivo del tratamiento:

• Potencia o resistencia física

• Calidad del movimiento

• Presencia de espasticidad

Técnicas de facilitación

Con sus fundamentos en el trabajo neurofisiológico de

Sherrington, las técnicas de FNP de la facilitación se desarrollaron para conectar con el circuito del sistema nervioso.

Se aplique a patrones formales o a movimientos funcionales, el terapeuta manipula con destreza las respuestas reflejas y los patrones predecibles de la facilitación y la inhibición. Estas técnicas se basan en los principios de Sherrington de:

• Irradiación: La energía se canaliza de los grupos de

Músculos o patrones más fuertes a los más débiles.

• Inducción sucesiva: El aumento de la respuesta del agonista se produce después de la contracción de su antagonista.

• Inervación recíproca: La facilitación del agonista provoca

la inhibición simultánea de los antagonistas.

Estas técnicas se muestran como auxiliares valiosos en otros métodos de tratamiento como la movilización articular, la liberación miofascial y los ejercicios de estabilización. Se adaptan también en el ejercicio acuático, la medicina deportiva y otros medios terapéuticos. Son posibles técnicas• Iniciación rítmica.

• Estiramientos y contracciones repetidas.

• Inversión de antagonistas: movimientos opuestos dinámicos, movimientos opuestos estabilizadores, estabilización rítmica.

• Sustentación y relajación.

• Contracción y relajación.

• Combinación de contracciones isotónicas.

Las técnicas encaminadas a facilitar el grupo de músculos agonistas se abordan en las siguientes secciones. La información sobre los objetivos básicos de las técnicas se acompaña de un ejemplo clínico y explicaciones para su puesta en práctica.

Cada ejemplo contiene una descripción sobre la colocación del paciente, las órdenes verbales, los contactos manuales, estiramiento, repeticiones y sincronismo, y cómo hacer elecciones conscientes para facilitar al máximo el resultado deseado.

CONTRACCIONES REPETIDAS

La adición temporal y la espacial son claves para la facilitación y la reeducación del movimiento. La adición espacial es producto de la superposición simultánea de múltiples aferentes facilitadores para favorecer la activación de una respuesta máxima (es decir, colocación, contracciones, contrarresistencia, estiramiento y estímulos verbales). En el caso de la adición temporal, la facilitación se produce al agrupar aferentes repetidos para favorecer la respuesta deseada.16

La técnica de las contracciones repetidas elonga repetidamente los grupos de músculos agonistas para reintroducir la respuesta refleja. El terapeuta debe oponer resistencia a la respuesta al estiramiento. La sincronización de las claves verbales también es fundamental para el éxito.

Cuando el estiramiento del terapeuta se produce en la amplitud de mayor elongación, la técnica se denomina estiramiento repetido. Cuando se produce el reestiramiento dentro de la ADM activo, se denomina contracciones repetidas.

Cuando se practica en la amplitud media, esta técnica ayuda a redirigir el patrón de movimiento del paciente. A medida que se obtenga una nueva amplitud, el terapeuta tal vez quiera facilitar una contracción dinámica (isotónica) estabilizadora sumando una ligera aproximación y pidiendo al paciente que aguante. La técnica puede reiniciarse después de aguantar con un reestiramiento.

Las contracciones repetidas pueden usarse para:

• Ayudar a iniciar el movimiento.

• Fortalecer el patrón de movimiento del agonista desde una amplitud elongada.

• Fortalecer el patrón de movimiento del agonista dentro de la ADM activo disponible.

• Redirigir el movimiento dentro de un patrón o tarea.

 

Bibliografias

Ø  Carrie M. Hall(2006)Ejercicio terapueutico recuperación funcional Paidotribo México

Ø  Dorothy E. Voss, Marjorie K. Ionta, Beverly J. Myers(1997) Facilitación neuromuscular propioceptiva: patrones y técnicas